班級

座號

姓名

學年度

學期

指導老師

(若無免填)

學習主題

相關學科/

領域

內容說明

學習組成方式

□個人    □五人以內小組

□團隊計畫

所需設備與

場地

預計階段進度

階段

內     容     概     述

1

2

3

4

5

成果呈現方式

□文字內容為主的研究報告或創作   □圖文並呈的簡報   □多媒體的影音檔案

□程式設計出的網頁/網站/軟體/APP/遊戲/動畫/互動式設計等

□實體材料製作的成品：                                             

□其他：                                                           

以下為審查填寫欄，申請者勿填。

導師

規格

審查

□通過       □不通過       □其他

學務處

審查

□通過       □不通過

審查意見：